Mengurai Batasan Jaminan Kesehatan: Ini 5 Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Ragamharian.com – Jakarta – Sebagai pilar utama dalam menjamin akses layanan medis bagi seluruh masyarakat Indonesia, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah memastikan jutaan individu mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih terjangkau dan terjamin. Dibentuk berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, BPJS Kesehatan beroperasi dengan landasan prinsip asuransi sosial dan keadilan, sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Kendati demikian, penting bagi setiap peserta aktif Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) untuk memahami bahwa tidak semua kondisi medis dan pelayanan kesehatan dapat sepenuhnya dijamin oleh BPJS Kesehatan. Meskipun cakupan layanan luas, termasuk penanganan kondisi gawat darurat, terdapat batasan tertentu yang perlu diketahui.
Dilansir dari *Antara* pada 4 Juni 2025, Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan secara eksplisit merangkum jenis-jenis layanan kesehatan, khususnya tindakan operasi, yang tidak termasuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Berikut adalah daftar lengkap pengecualian tersebut yang wajib Anda cermati:
1. Operasi Estetika
Operasi yang secara primer ditujukan untuk memperbaiki penampilan fisik dan tidak memiliki indikasi medis yang kuat tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Contoh paling umum adalah operasi plastik yang dilakukan semata-mata untuk tujuan kosmetik.
2. Operasi Akibat Kecelakaan
Tindakan operasi yang diakibatkan oleh insiden kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas tidak termasuk dalam cakupan jaminan BPJS Kesehatan. Dalam kasus seperti ini, biaya perawatan biasanya ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja (seperti BPJS Ketenagakerjaan) atau pihak pemberi kerja, sesuai dengan regulasi yang berlaku.
3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri
Operasi yang diperlukan sebagai konsekuensi dari tindakan sengaja menyakiti diri sendiri atau upaya bunuh diri tidak akan ditanggung pembiayaannya oleh BPJS Kesehatan. Kebijakan ini menekankan bahwa tindakan yang disengaja merugikan diri sendiri berada di luar cakupan jaminan sosial.
4. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri
BPJS Kesehatan memiliki batasan wilayah dalam pelayanannya. Oleh karena itu, segala bentuk operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan di luar negeri tidak akan ditanggung. Jaminan BPJS Kesehatan hanya berlaku untuk biaya operasi yang dilakukan di rumah sakit dalam negeri yang telah menjalin kerja sama resmi dengan BPJS Kesehatan.
5. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur BPJS Kesehatan
Kepatuhan terhadap prosedur adalah kunci. Operasi yang tidak melalui mekanisme dan prosedur yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan tidak akan mendapatkan pembiayaan. Contoh yang sering terjadi adalah tidak adanya rujukan yang sah dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) atau tindakan operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak terdaftar sebagai mitra BPJS Kesehatan. Mematuhi alur rujukan berjenjang sangatlah esensial.
Meskipun terdapat berbagai ketentuan dan batasan layanan yang perlu dipahami, BPJS Kesehatan tetap menjamin pelayanan yang bersifat gawat darurat medis. Penentuan kondisi gawat darurat ini ditetapkan secara profesional oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berdasarkan kriteria yang jelas, meliputi:
1. Kondisi yang mengancam nyawa, membahayakan diri sendiri dan orang lain, atau lingkungan sekitar.
2. Adanya gangguan serius pada jalan napas, sistem pernapasan, atau sirkulasi darah.
3. Penurunan kesadaran yang signifikan.
4. Terjadi gangguan hemodinamik atau dinamika aliran darah yang kritis.
5. Memerlukan tindakan medis segera untuk menyelamatkan jiwa atau mencegah kecacatan permanen.
Agar pelayanan gawat darurat medis dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan, penerima layanan juga harus memenuhi beberapa syarat esensial. Ini termasuk memastikan bahwa pasien memang memenuhi kriteria gawat darurat medis yang telah disebutkan, pelayanan dilakukan di ruang pemeriksaan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang sesuai, serta seluruh tindakan pelayanan dilakukan sesuai dengan tata laksana penanganan gawat darurat yang berlaku.
Memahami batasan dan prosedur ini adalah langkah penting bagi setiap peserta JKN-KIS untuk memaksimalkan manfaat yang ditawarkan BPJS Kesehatan dan memastikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dapat diakses dengan optimal.
Risma Kholiq dan Kakak Indra Purnama berkontribusi dalam penulisan artikel ini.
Pilihan Editor: Poin-poin Aturan Co-Payment Asuransi Kesehatan yang Berlaku per 1 Januari 2026
